Медтех: анализ страхового покрытия и отказов

Ситуация: Доля отказов в страховых выплатах выросла с 12% до 19% за полгода. Пациенты жалуются на непредсказуемость покрытия.

Страховая компания обрабатывает 300 000 клеймов/мес. Рост отказов связан с обновлением классификатора диагнозов и изменением политики покрытия для 15 процедур.

Доступные данные

• claims: claim_id, patient_id, provider_id, diagnosis_code, procedure_code, amount, status, denial_reason
• policies: patient_id, policy_id, plan_type, coverage_limits, effective_date, exclusions
• denial_appeals: claim_id, appeal_date, appeal_outcome, processing_days
• procedure_coverage: procedure_code, plan_type, covered, requires_preauth, effective_date

Задачи

• Декомпозировать рост отказов по причинам (классификатор, политика, fraud).
• Определить, какие процедуры и диагнозы чаще всего получают отказ.
• Рассчитать влияние на NPS и retention пациентов.
• Предложить систему pre-authorization для снижения неожиданных отказов.

Все кейсы для подготовки → ← Все кейсы